代謝性アルカローシスとは？

代謝性アルカローシスとは、体内の組織のpHが異常に上昇すること。これは特に血液に影響を与え、結果として尿にも影響を与えます。

注：血液に限って言えば、pHが過剰に上昇した状態をアルカリ血症（血中pH＞7.40）と呼んだ方がよい。
代謝性アルカローシスは、入院中の患者、特に重篤な状態の患者が頻繁に遭遇する酸塩基系の障害で、しばしば混合性酸塩基系障害（これについては後述）を合併することがあります。

この疾患は、特に心血管系と中枢神経系に深刻な臨床的影響を及ぼす可能性があります。重大性のレベルは、体の補償システムの有効性/効率性によって部分的に決定されます。
代謝性アルカローシスの根底には複雑な水-塩系の障害があり、これが酸塩基系障害の発症を左右します。

代謝性アルカローシスには様々な原因があり、それらが相互に影響し合って病態を悪化させます。酸塩基平衡障害の解決には、これらの要因の是正が必要であるため、最適な治療を行うためには、その具体的なメカニズムを知ることが不可欠です。

症状

代謝性アルカローシスの症状

代謝性アルカローシスの主な症状は、主にアルカリ血症に関係するものです。

  • 非力な嘔吐
  • 脱水症状
  • Confusion
  • アステニア

原因

>について

主な原因
代謝性アルカローシスの直接的なメカニズムは、血液のpHの変化であり、これは主に以下の原因によって起こります。

  • 酸性の働きをする水素イオン（H+）が失われ、アルカリ性の働きをする重炭酸イオン（HCO3-）が増加する
  • 独立した重炭酸の増加

これらのバランスを崩す原因は、尿中に測定される塩化物のレベルによって2つに分けられます。

尿中の塩化物

  • 水素イオンの喪失：これは主に嘔吐と腎臓の濾過という2つのメカニズムで起こる
  • 嘔吐すると、胃から塩酸（水素イオンと塩化物イオン）が失われる
  • 重度の嘔吐により、カリウム（低カリウム血症）やナトリウム（低ナトリウム血症）の喪失も起こります。腎臓はこれらの損失を補うために、水素イオンを犠牲にしてナトリウムを集合管に保持しますが（カリウムがさらに失われるのを防ぐためにナトリウム/カリウムポンプを惜しみます）、代謝性アルカローシスを引き起こします。
  • 激しい嘔吐もカリウムの損失（低カリウム血症）を引き起こします。
  • 先天性塩化物下痢症：下痢はアルカローシスよりもむしろアシドーシスを引き起こす可能性が高いため、非常に稀な原因である
  • 収縮性アルカローシス：全身の脱水症状などにより、細胞外の水分が失われることで起こる。細胞外の容積が減少すると、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系が作動し、アルドステロンが腎臓のネフロン内でナトリウム（したがって水）の再吸収を促します。しかし、アルドステロンには、水素イオンの腎排泄を促進する作用があり（重炭酸を保持することにより）、この損失が血液のpHを上昇させるのです
  • 利尿剤治療：ループ利尿剤やチアジド系薬剤は、最初は塩化物を増加させるが、沈殿物がなくなると尿中への排泄量が減少する
  • 過呼吸後：低換気（呼吸数の減少）により過呼吸（CO2の増加）になり、その結果、呼吸性アシドーシスを引き起こす。アシドーシスの影響を軽減するためには、大量の重炭酸塩の放出を伴う腎代償が必要である。二酸化炭素濃度が正常に戻っても、重炭酸塩の過剰が続き、いわゆる代謝性アルカローシスを引き起こすのです。
  • 嚢胞性線維症：汗による塩化ナトリウムの過剰な喪失により、細胞外容積が収縮し（収縮性アルカローシスに類似）、塩化物が枯渇する

耐塩素性（尿中の塩化物＞20mEq/L）

  • 重炭酸塩の貯留：重炭酸塩の貯留によりアルカローシスになることがあります。
  • 水素イオンの細胞内への置換：これは低カリウム血症で説明したものと同じプロセスです。細胞外空間の濃度が低いため、カリウムは細胞内に移動します。電気的な中性を保つために、水素も同じ経路をたどり、血液のpHを上昇させます。
  • アルカリ剤：重炭酸塩（消化性潰瘍や胃酸過多の場合に投与）や制酸剤などのアルカリ剤は、過剰に摂取するとアルカローシスを引き起こす可能性があります。
  • ハイペラルドステロン症：アルドステロンが過剰になると（典型的なコン症候群-副腎腺腫）、腎臓のナトリウム-水素交換タンパク質の活動が活発になり、尿中の水素イオンが失われる。これにより、ナトリウムイオンの保持力が高まり、水素イオンは腎尿細管に送り込まれます。過剰なナトリウムは細胞外容積を増加させ、水素イオンの喪失は代謝性アルカローシスを引き起こす。その後、腎臓はナトリウムと塩化物を尿中に排泄するために、アルドステロンを排泄することで反応します
  • グリチルリチン(甘草エキスの有効成分)の過剰摂取
  • Bartter症候群とGitelman症候群、この2つの病気は、正常血圧の患者であっても、利尿剤の併用からなる似たような治療法があります。
  • リドル症候群：上皮性ナトリウムチャネル（ENaC）をコードする遺伝子に機能的な変異があり、高血圧と低アルドステロン症を特徴とする症候群。
  • 11β-水酸化酵素欠損症、17α-水酸化酵素欠損症：いずれも高血圧を特徴とする。
  • ミノグリコシドの毒性は、ネフロンの上行路にあるカルシウム受容体を活性化し、NKCC2コトランスポーターを不活性化することで、Bartterのように低カリウム血症の代謝性アルカローシスを誘発します。

    • 臨床的な原因

    NaCl感受性（体積収縮を伴う）

    • 嘔吐
    • 鼻血が出る
    • 利尿剤の投与
    • 後期高齢者
    • 塩素分散型腸症
    • 塩素分散型腸症

    耐NaCl性（体積膨張あり）

    • 原発性ハイペラルドステロン症
    • クッシング症候群
    • ミネラルコルチコイド活性を有する外因性ステロイドまたは薬物
    • 第二次ハイペラルドステロン症（腎動脈狭窄症、高血圧症の促進、レニン分泌性腫瘍）
    • 副腎皮質の11-または12-水酸化酵素欠損症
    • リドル・シンドローム

    アルカリ剤の投与または摂取

    • 母乳アルカリ性症候群
    • 腎不全時には経口または非経口でHCO3-を投与する
    • 有機性アシドーシス後のHCO3-前駆体の変換

    ディファレント

    • 断食後のリアリメーション
    • 二次性副甲状腺機能亢進症を伴う高カルシウム血症
    • 高用量ペニシリン系薬剤
    • 重度のK+またはMg++の欠乏
    • バルター病

      • について

    Compensation

    代謝性アルカローシスの生理的補償

    代謝性アルカローシスは、純粋な形では、アルカリ血症とそれに続く肺胞低換気（呼吸数の減少）として現れます。その目的は、動脈内の炭酸ガス圧（PaCO2）を高めて、pHの変化をコントロールするために必要な炭酸の生成に必要となるからです。通常、動脈のPaCO2は、血漿中の重炭酸塩が1mEq/L増えるごとに0.5～0.7mmHgずつ増加し、非常に速い速度で増加します。
    しかし、呼吸器系の補正は不完全な反応です。水素還元はpH変化に敏感な末梢の化学受容器を抑制する。低換気によるpCO2の増加は、脳脊髄液中の二酸化炭素の分圧の変化に非常に敏感な中枢化学受容器を刺激して補正することができる。この反応の結果、呼吸数が再び増加することがあります。
    代謝性アルカローシスに対する腎の補償は、呼吸器系の補償に比べて効果が低く、腎尿細管の再吸収能力を超えて重炭酸塩の排泄が増加します。

    診断について

    メタボリックアルカローシスの診断

    血液検査：電解質とガスの投与量

    代謝性アルカローシスの典型的な症状を認識したら、実際の診断は動脈血に溶けている電解質とガスの濃度を測定することで行われる。その中でも特に重要なのがHCO3-の値で、一般的に大きく上昇する傾向があります。しかし、血中重炭酸塩の増加は、代謝性アルカローシスの特権ではなく、逆に原発性呼吸性アシドーシスの代償反応としても起こることを忘れてはならない。

    HCO3-濃度が35mEq/L以上になれば、代謝性アルカローシスである可能性が非常に高いと定義できます。

    Differential diagnosis: urinalysis

    代謝性アルカローシスの病因がはっきりせず、薬物使用や高血圧が疑われる場合は、他の検査が必要になることがあります。その中でも特に重要なのは、尿中の塩化物イオン（Cl-）の測定と、血清陰イオン濃度のギャップの計算です。後者のパラメータは、原発性代謝性アルカローシスと呼吸性アシドーシスの補償を区別するために不可欠である。

    Consequences

    」です。

    Clinical Consequences

    メタボリックアルカローシスの臨床的影響は

    • Cardiovascular
    • 後頭部の収縮
    • 冠状動脈血流の減少
    • 狭心症の閾値を下げる
    • 上室性不整脈、心室性不整脈
    • Respiratory
    • Ipoventilation, hypercapnia, hypoxemia
    • Ipoventilation, hypercapnia, hypoxemia。
    • メタボリック
    • 嫌気性の解糖系を刺激する
    • 低カリウム血症
    • カルセミアのイオン化された割合の減少
    • 高マグネシウム血症、低リン酸血症
    • 中枢神経系
    • 脳流量の減少
    • テタニー、痙攣、無気力、せん妄、昏睡

    煩雑さ

    後述する理由により、生理的な反応が十分に効果的または効率的でない場合、いわゆる混合性酸塩基障害のリスクが高まります。例えば、動脈のPaCO2増加量が血漿中の重炭酸塩1mEq/Lあたり0.7以上であれば、原発性呼吸性アシドーシスに関連して代謝性アルカローシスの状態になることがあります。同様に、PaCO2の増加量が少ない場合は、代謝性アルカローシスに加えて、一次呼吸性アルカローシスが起こります。

    Therapy

    代謝性アルカローシスの管理は、主に個人の病因と状態によって異なります。場合によっては、血液中に酸性のpHを持つ溶液を静脈内に注入することで、アルカローシスに直接介入することが必要となる。