Τι είναι η μεταβολική αλκάλωση;

Η μεταβολική αλκάλωση είναι μια μη φυσιολογική αύξηση του pH των ιστών του σώματος. Αυτό επηρεάζει ιδιαίτερα το αίμα και – κατά συνέπεια – τα ούρα.

Σημείωση: όταν αναφερόμαστε ειδικά στο αίμα, η υπερβολική αύξηση του pH ονομάζεται καλύτερα αλκαλαιμία (pH αίματος > 7,40).
Η μεταβολική αλκάλωση είναι μια διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας που συναντάται συχνά σε νοσηλευόμενους ασθενείς, ιδίως σε κρίσιμη κατάσταση, και συχνά περιπλέκεται από μικτές διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας (περισσότερα σχετικά με αυτό αργότερα).

Η διαταραχή αυτή μπορεί να έχει σοβαρές κλινικές συνέπειες, ιδίως στο καρδιαγγειακό και στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Το επίπεδο σοβαρότητας καθορίζεται εν μέρει από την αποτελεσματικότητα/αποτελεσματικότητα του συστήματος αντιστάθμισης του οργανισμού.
Η μεταβολική αλκάλωση υποκρύπτεται από μια σύνθετη διαταραχή της υδροαλκαλικής ισορροπίας, από την οποία εξαρτάται η εμφάνιση της διαταραχής της οξεοβασικής ισορροπίας.

Η μεταβολική αλκάλωση μπορεί να έχει διάφορα αιτιολογικά αίτια, τα οποία αλληλοτροφοδοτούνται και επιδεινώνουν την κατάσταση. Δεδομένου ότι η επίλυση της διαταραχής της οξεοβασικής ισορροπίας εξαρτάται από τη διόρθωση αυτών των παραγόντων, είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε τους συγκεκριμένους μηχανισμούς προκειμένου να αναλάβουμε την καταλληλότερη θεραπευτική δράση.

Συμπτώματα

Συμπτώματα μεταβολικής αλκάλωσης

Τα κύρια συμπτώματα της μεταβολικής αλκάλωσης, που σχετίζονται κυρίως με την αλκαλαιμία, είναι:

  • Εμετός που προκαλεί ανακοπή
  • Αφυδάτωση
  • Συγχύσεις
  • Ασθένεια

Αιτίες

Πρωτογενείς αιτίες
Ο άμεσος μηχανισμός της μεταβολικής αλκάλωσης είναι η μεταβολή του pH του αίματος.Αυτό συμβαίνει κυρίως λόγω:

  • Απώλεια ιόντων υδρογόνου (H+), τα οποία ασκούν όξινη λειτουργία, και επακόλουθη αύξηση των διττανθρακικών [υδρογονοβικά ανθρακικά ιόντα (HCO3-)], τα οποία ασκούν αλκαλική λειτουργία
  • Ανεξάρτητη αύξηση των διττανθρακικών

Οι αιτίες αυτών των ανισορροπιών μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες, ανάλογα με το επίπεδο χλωρίου που μετράται στα ούρα.

Χλωρίδιο στα ούρα

  • Απώλεια ιόντων υδρογόνου: αυτό συμβαίνει κυρίως μέσω δύο μηχανισμών, του εμετού και της νεφρικής διήθησης.
  • Ο εμετός προκαλεί την απώλεια υδροχλωρικού οξέος (ιόντων υδρογόνου και χλωρίου) από το στομάχι.
  • Ο εμετός προκαλεί την απώλεια υδροχλωρικού οξέος (ιόντων υδρογόνου και χλωρίου) από το στομάχι.
  • Ο έντονος εμετός προκαλεί επίσης απώλεια καλίου (υποκαλιαιμία) και νατρίου (υπονατριαιμία). Οι νεφροί αντισταθμίζουν αυτές τις απώλειες διατηρώντας το νάτριο στους συλλεκτικούς αγωγούς σε βάρος των ιόντων υδρογόνου (με τη σπατάλη των αντλιών νατρίου/καλίου για την αποφυγή περαιτέρω απώλειας καλίου), οδηγώντας, ωστόσο, σε μεταβολική αλκάλωση.
  • Ο έντονος έμετος προκαλεί επίσης απώλεια καλίου (υποκαλιαιμία).
  • Συγγενής διάρροια χλωριόντων: πολύ σπάνια αιτία, επειδή η διάρροια είναι πιθανότερο να προκαλέσει οξέωση παρά αλκάλωση.
  • Αλκάλωση της σύσπασης: προκαλείται από απώλεια νερού στους εξωκυττάριους χώρους, π.χ. λόγω συστηματικής αφυδάτωσης. Η μείωση του εξωκυττάριου όγκου ενεργοποιεί το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και η αλδοστερόνη διεγείρει στη συνέχεια την επαναρρόφηση νατρίου (και συνεπώς νερού) εντός του νεφρώνα του νεφρού. Ωστόσο, η αλδοστερόνη είναι επίσης υπεύθυνη για τη διέγερση της νεφρικής απέκκρισης ιόντων υδρογόνου (μέσω της κατακράτησης διττανθρακικών) και αυτή η απώλεια είναι που αυξάνει το pH του αίματος.
  • Διουρητική θεραπεία: τα διουρητικά βρόχου και οι θειαζίδες μπορεί αρχικά να προκαλέσουν αύξηση των χλωριόντων, αλλά, μόλις εξαντληθούν οι αποθέσεις, η απέκκριση με τα ούρα θα είναι χαμηλότερη
  • Μετα-υπερκαπνία: ο υποαερισμός (μειωμένος αναπνευστικός ρυθμός) προκαλεί υπερκαπνία (αυξημένο CO2), η οποία κατά συνέπεια προκαλεί αναπνευστική οξέωση. Η νεφρική αντιστάθμιση, που περιλαμβάνει την απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων διττανθρακικών, απαιτείται για να μειωθεί η επίδραση της οξέωσης. Μόλις τα επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα επανέλθουν στο φυσιολογικό, η περίσσεια διττανθρακικών παραμένει, προκαλώντας αυτό που είναι γνωστό ως μεταβολική αλκάλωση.

    • Κυστική ίνωση

  • Κυστική ίνωση: Η υπερβολική απώλεια χλωριούχου νατρίου μέσω του ιδρώτα οδηγεί σε συστολή των εξωκυττάριων όγκων (ανάλογη με την αλκάλωση συστολής) και εξάντληση του χλωρίου.

Ανθεκτικότητα στα χλωριόντα (χλωρίδιο στα ούρα > 20 mEq/L)

  • Κατακράτηση διττανθρακικών: η κατακράτηση διττανθρακικών μπορεί να οδηγήσει σε αλκάλωση.
  • Απομάκρυνση ιόντων υδρογόνου στον ενδοκυττάριο χώρο: πρόκειται για την ίδια διαδικασία που περιγράφεται στην υποκαλιαιμία. Λόγω της χαμηλής συγκέντρωσης στον εξωκυττάριο χώρο, το κάλιο μετακινείται μέσα στα κύτταρα. Προκειμένου να διατηρηθεί η ηλεκτρική ουδετερότητα, το υδρογόνο ακολουθεί επίσης την ίδια διαδρομή, αυξάνοντας έτσι το pH του αίματος.
  • Αλκαλοποιητικοί παράγοντες: οι αλκαλοποιητικοί παράγοντες, όπως τα διττανθρακικά (που χορηγούνται σε περιπτώσεις πεπτικού έλκους ή υπεροξύτητας) και τα αντιόξινα, σε υπερβολικές δόσεις μπορεί να οδηγήσουν σε αλκάλωση.
  • Υπεραλδοστερονισμός: η περίσσεια αλδοστερόνης (τυπικό σύνδρομο Conn – αδένωμα επινεφριδίων) οδηγεί σε απώλεια ιόντων υδρογόνου στα ούρα μέσω της αύξησης της δραστηριότητας της πρωτεΐνης ανταλλαγής νατρίου-υδρογόνου στο νεφρό. Αυτό αυξάνει την κατακράτηση ιόντων νατρίου, ενώ τα ιόντα υδρογόνου αντλούνται στο νεφρικό σωληνάριο. Η περίσσεια νατρίου αυξάνει τον εξωκυττάριο όγκο και η απώλεια ιόντων υδρογόνου δημιουργεί μεταβολική αλκάλωση. Στη συνέχεια, ο νεφρός αντιδρά με την έκκριση αλδοστερόνης προκειμένου να αποβάλει νάτριο και χλώριο στα ούρα.
  • Υπερβολική κατανάλωση γλυκυρριζίνης (δραστικό συστατικό στο εκχύλισμα γλυκόριζας)
  • Το σύνδρομο Bartter και το σύνδρομο Gitelman, δύο ασθένειες με παρόμοιες θεραπείες που συνίστανται στο συνδυασμό διουρητικών, ακόμη και σε νορμοτασικούς ασθενείς.
  • Σύνδρομο Liddle: μια λειτουργική μετάλλαξη στα γονίδια που κωδικοποιούν για τον επιθηλιακό δίαυλο νατρίου (ENaC), που χαρακτηρίζεται από υπέρταση και υποαλδοστερονισμό.
  • Ελλείψεις 11β-υδροξυλάσης και 17α-υδροξυλάσης: και οι δύο χαρακτηρίζονται από υπέρταση.
  • Η τοξικότητα των αμινογλυκοσιδών μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμική μεταβολική αλκάλωση μέσω της ενεργοποίησης του υποδοχέα ασβεστίου στην ανιούσα οδό του νεφρώνα, αδρανοποιώντας τον συμμεταφορέα NKCC2, με τρόπο παρόμοιο με αυτόν του Bartter.

Κλινικά αίτια

Ευαισθησία στο NaCl (με συστολή όγκου)

  • Εμετός
  • Ματώματα μύτης
  • Διουρητική θεραπεία
  • Μετα-ιπερκαπνία
  • Εντεροπάθεια από χλωροδιασπορά

Αντοχή στο NaCl (με διαστολή όγκου)

  • Πρωταρχικός υπεραλδοστερονισμός
  • Σύνδρομο Cushing
  • Εξωγενή στεροειδή ή φάρμακα με ορυκτοκορτικοειδή δράση
  • Δεύτερος υπεραλδοστερονισμός (στένωση νεφρικής αρτηρίας, επιταχυνόμενη υπέρταση, όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη)
  • Ανεπάρκεια 11- ή 12-υδροξυλάσης των επινεφριδίων
  • Σύνδρομο του Λίντλ

Χορήγηση ή κατάποση αλκαλίων

  • Σύνδρομο αλκαλικού γάλακτος
  • Προφορική ή παρεντερική χορήγηση HCO3- σε νεφρική ανεπάρκεια
  • Μετατροπή των πρόδρομων ουσιών HCO3- μετά από οργανική οξέωση

Διαφορετικό

  • Διατροφή μετά από νηστεία
  • Υπερασβεστιαιμία με δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό
  • Πενικιλλίνες σε υψηλές δόσεις
  • Σοβαρή ανεπάρκεια K+ ή Mg++
  • Νόσος Bartter

Αποζημίωση

Φυσιολογική αντιστάθμιση της μεταβολικής αλκάλωσης

Στην καθαρή της μορφή, η μεταβολική αλκάλωση εκδηλώνεται ως αλκαλαιμία και επακόλουθος κυψελιδικός υποαερισμός (μείωση του αναπνευστικού ρυθμού). Ο σκοπός αυτού είναι να αυξηθεί η πίεση του διοξειδίου του άνθρακα (PaCO2) στις αρτηρίες, η οποία με τη σειρά της απαιτείται για το σχηματισμό ανθρακικού οξέος, το οποίο είναι απαραίτητο για τον έλεγχο της μεταβολής του pH. Κανονικά, η αρτηριακή PaCO2 αυξάνεται κατά 0,5-0,7 mmHg για κάθε 1 mEq/L διττανθρακικού πλάσματος και είναι πολύ γρήγορη.
Η αναπνευστική αντιστάθμιση, ωστόσο, είναι μια ατελής αντίδραση. Η μείωση του υδρογόνου καταστέλλει τους περιφερικούς χημειοϋποδοχείς που είναι ευαίσθητοι στη μεταβολή του pH. Μια αύξηση του pCO2 (που προκαλείται από υποαερισμό) μπορεί να διεγείρει τους κεντρικούς χημειοϋποδοχείς, οι οποίοι είναι πολύ ευαίσθητοι στις μεταβολές της μερικής πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, για να αντισταθμίσουν. Ως αποτέλεσμα αυτής της αντίδρασης, ο αναπνευστικός ρυθμός μπορεί να αυξηθεί και πάλι.
Η νεφρική αντιστάθμιση της μεταβολικής αλκάλωσης είναι λιγότερο αποτελεσματική από την αναπνευστική αντιστάθμιση και συνίσταται σε αυξημένη απέκκριση διττανθρακικών, που υπερβαίνει την ικανότητα των νεφρικών σωληναρίων να τα επαναρροφούν.

Διάγνωση

Διάγνωση της μεταβολικής αλκάλωσης

Εξέταση αίματος: δοσολογία ηλεκτρολυτών και αερίων

Αφού αναγνωριστούν τα τυπικά συμπτώματα της μεταβολικής αλκάλωσης, η πραγματική διάγνωση γίνεται με τη μέτρηση της συγκέντρωσης των ηλεκτρολυτών και των αερίων που διαλύονται στο αρτηριακό αίμα. Ιδιαίτερα σημαντικό μεταξύ αυτών είναι το επίπεδο των HCO3-, το οποίο γενικά τείνει να αυξάνεται σημαντικά. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι η αύξηση των διττανθρακικών στο αίμα δεν αποτελεί προνόμιο της μεταβολικής αλκάλωσης- αντίθετα, εμφανίζεται επίσης ως αντισταθμιστική απάντηση στην πρωτοπαθή αναπνευστική οξέωση.

Θα μπορούσαμε να ορίσουμε ότι, εάν η συγκέντρωση HCO3- φτάσει ή ξεπεράσει τα 35 mEq/L, υπάρχει πολύ μεγάλη πιθανότητα να πρόκειται για μεταβολική αλκάλωση.

Διαφορική διάγνωση: ανάλυση ούρων

Όταν η αιτιολογία της μεταβολικής αλκάλωσης είναι αβέβαιη και υπάρχει υποψία χρήσης φαρμάκων ή υψηλής αρτηριακής πίεσης, μπορεί να χρειαστούν άλλες εξετάσεις. Οι σημαντικότερες από αυτές είναι ο προσδιορισμός των ιόντων χλωρίου (Cl-) στα ούρα και ο υπολογισμός του χάσματος στη συγκέντρωση ανιόντων στον ορό. Η τελευταία παράμετρος είναι απαραίτητη για τη διαφοροποίηση της πρωτογενούς μεταβολικής αλκάλωσης από την αντιστάθμιση της αναπνευστικής οξέωσης.

Συνέπειες

Κλινικές συνέπειες

Οι κλινικές συνέπειες της μεταβολικής αλκάλωσης είναι:

  • Καρδιαγγειακό
  • Προσωρινή στένωση
  • Μείωση της στεφανιαίας ροής
  • Μείωση του αγγειακού κατωφλίου
  • Υποκοιλιακές και κοιλιακές αρρυθμίες
  • Αναπνευστικό
  • Αερισμός, υπερκαπνία, υποξαιμία
  • Μεταβολικό
  • Διέγερση της αναερόβιας γλυκόλυσης
  • Υποκαλιαιμία
  • Μείωση του ιονισμένου κλάσματος της ασβεστιαιμίας
  • Υπομαγνησιαιμία και υποφωσφαταιμία
  • Κεντρικό νευρικό σύστημα
  • Μειωμένη εγκεφαλική ροή
  • Τετανία, σπασμοί, λήθαργος, παραλήρημα, λήθαργος

Επιπλοκές

Εάν, για τους λόγους που θα δούμε παρακάτω, οι φυσιολογικές αντιδράσεις δεν είναι αρκετά αποτελεσματικές ή αποδοτικές, αυξάνεται ο κίνδυνος των λεγόμενων μικτών διαταραχών οξέος-βάσης. Για παράδειγμα, εάν η αύξηση της αρτηριακής PaCO2 είναι μεγαλύτερη από 0,7 ανά 1 mEq/L διττανθρακικού πλάσματος, μπορεί να προκύψει η κατάσταση της μεταβολικής αλκάλωσης σε συνδυασμό με πρωτοπαθή αναπνευστική οξέωση. Ομοίως, εάν η αύξηση της PaCO2 είναι χαμηλότερη, εμφανίζεται πρωτογενής αναπνευστική αλκάλωση εκτός από τη μεταβολική αλκάλωση.

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση της μεταβολικής αλκάλωσης εξαρτάται κυρίως από την αιτιολογία και την κατάσταση του ατόμου. Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η άμεση παρέμβαση στην αλκάλωση με την έγχυση ενδοφλέβιου διαλύματος με όξινο pH στο αίμα.