Čo je metabolická alkalóza?

Metabolická alkalóza je abnormálne zvýšenie pH tkanív v tele. To ovplyvňuje najmä krv a následne moč.

Poznámka: keď sa konkrétne hovorí o krvi, nadmerné zvýšenie pH sa lepšie označuje ako alkalémia (pH krvi > 7,40).
Metabolická alkalóza je acidobázická porucha, ktorá sa často vyskytuje u hospitalizovaných pacientov, najmä u pacientov v kritickom stave, a často ju komplikujú zmiešané acidobázické poruchy (viac o tom neskôr).

Táto porucha môže mať závažné klinické dôsledky, najmä na kardiovaskulárny a centrálny nervový systém. Úroveň závažnosti je čiastočne určená účinnosťou/efektívnosťou kompenzačného systému organizmu.
Základom metabolickej alkalózy je komplexná hydro-salinová porucha, od ktorej závisí vznik acidobázickej poruchy.

Metabolická alkalóza môže mať rôzne etiologické príčiny, ktoré sa navzájom ovplyvňujú a zhoršujú stav. Keďže riešenie acidobázickej poruchy závisí od korekcie týchto faktorov, je nevyhnutné poznať špecifické mechanizmy, aby bolo možné prijať najvhodnejšie terapeutické opatrenia.

Príznaky

Príznaky metabolickej alkalózy

Hlavné príznaky metabolickej alkalózy, ktoré súvisia najmä s alkalémiou, sú:

  • inkoercibilné vracanie
  • Dehydratácia
  • Zmätok
  • Asténia

Príčiny

Primárne príčiny
Priamym mechanizmom metabolickej alkalózy je zmena pH krvi, ku ktorej dochádza najmä v dôsledku:

  • Úbytok vodíkových iónov (H+), ktoré majú kyslú funkciu, a následný nárast hydrogénuhličitanových [hydrogéndikarbonátových iónov (HCO3-)], ktoré majú zásaditú funkciu
  • Nezávislé zvýšenie hydrogénuhličitanov

Príčiny týchto nerovnováh možno rozdeliť do dvoch kategórií v závislosti od hladiny chloridov nameranej v moči.

Chloridy v moči

  • Ztráta vodíkových iónov: dochádza k nej najmä dvoma mechanizmami, zvracaním a renálnou filtráciou.
  • Vracanie spôsobuje stratu kyseliny chlorovodíkovej (vodíkových a chloridových iónov) zo žalúdka.
  • Vracanie spôsobuje stratu kyseliny chlorovodíkovej (vodíkových a chloridových iónov) zo žalúdka.
  • Silné vracanie spôsobuje aj stratu draslíka (hypokaliémia) a sodíka (hyponatriémia). Obličky tieto straty kompenzujú udržiavaním sodíka v zberných kanálikoch na úkor vodíkových iónov (šetrením sodíkovo-draslíkových púmp, aby sa zabránilo ďalším stratám draslíka), čo však vedie k metabolickej alkalóze.
  • Silné zvracanie spôsobuje aj straty draslíka (hypokaliémia).
  • Vnútorná chloridová hnačka: veľmi zriedkavá príčina, pretože hnačka skôr spôsobuje acidózu ako alkalózu.
  • Kontrakčná alkalóza: spôsobená stratou vody v extracelulárnych priestoroch, napr. v dôsledku systémovej dehydratácie. Zníženie extracelulárneho objemu spúšťa systém renín-angiotenzín-aldosterón a aldosterón následne stimuluje reabsorpciu sodíka (a teda aj vody) v nefróne obličky. Aldosterón je však zodpovedný aj za stimuláciu vylučovania vodíkových iónov obličkami (zadržiavaním hydrogénuhličitanov) a práve táto strata zvyšuje pH krvi.
  • Diuretická liečba: slučkové diuretiká a tiazidy môžu spočiatku spôsobiť zvýšenie chloridov, ale po vyčerpaní depozitov bude vylučovanie moču nižšie
  • Posthyperkapnia: hypoventilácia (znížená frekvencia dýchania) spôsobuje hyperkapniu (zvýšený obsah CO2), ktorá následne spôsobuje respiračnú acidózu. Na zníženie účinku acidózy je potrebná renálna kompenzácia, ktorá zahŕňa uvoľňovanie veľkého množstva bikarbonátu. Keď sa hladina oxidu uhličitého vráti do normálu, nadbytok bikarbonátu pretrváva a vyvoláva tzv. metabolickú alkalózu.
  • Cystická fibróza: Nadmerná strata chloridu sodného potom vedie k zmršteniu extracelulárnych objemov (obdoba kontrakčnej alkalózy) a vyčerpaniu chloridov.

Odolnosť voči chloridom (chloridy v moči > 20 mEq/l)

  • Zadržiavanie bikarbonátov: zadržiavanie bikarbonátov môže viesť k alkalóze.
  • Vylučovanie vodíkových iónov do vnútrobunkového priestoru: ide o rovnaký proces, aký je opísaný pri hypokaliémii. Vzhľadom na nízku koncentráciu v extracelulárnom priestore sa draslík presúva do buniek. V záujme zachovania elektrickej neutrality sa rovnakou cestou uberá aj vodík, čím sa zvyšuje pH krvi.
  • Alkalizujúce látky: alkalizujúce látky, ako sú bikarbonáty (podávané v prípade peptických vredov alebo hyperacidity) a antacidá, môžu v nadmerných dávkach viesť k alkalóze.
  • Hyperaldosteronizmus: nadbytok aldosterónu (typický pre Connov syndróm – adenóm nadobličky) vedie k strate vodíkových iónov v moči zvýšením aktivity výmenného proteínu sodík-vodík v obličkách. Tým sa zvyšuje zadržiavanie sodíkových iónov, zatiaľ čo vodíkové ióny sa pumpujú do obličkového tubulu. Nadbytok sodíka zvyšuje extracelulárny objem a strata vodíkových iónov spôsobuje metabolickú alkalózu. Obličky potom reagujú vylučovaním aldosterónu, aby vylúčili sodík a chloridy močom.
  • Nadmerná konzumácia glycyrrhizínu (účinná látka v extrakte zo sladkého drievka)
  • Bartterov syndróm a Gitelmanov syndróm, dve ochorenia s podobnou liečbou pozostávajúcou z kombinácie diuretík, a to aj u normotenzných pacientov.
  • Liddleov syndróm: funkčná mutácia v génoch kódujúcich epitelový sodíkový kanál (ENaC) charakterizovaná hypertenziou a hypoaldosteronizmom.
  • Deficit 11β-hydroxylázy a 17α-hydroxylázy: obidva sa vyznačujú hypertenziou.
  • Toxicita aminoglykozidov môže vyvolať hypokalemickú metabolickú alkalózu prostredníctvom aktivácie vápnikového receptora vo vzostupnom trakte nefrónu, čím sa inaktivuje kotransportér NKCC2, podobne ako pri Bartterovi.

Klinické príčiny

Senzitívne na NaCl (s objemovou kontrakciou)

  • Vracanie
  • Krvácanie z nosa
  • Diuretická liečba
  • Postiperkapnia
  • Disperzná enteropatia spôsobená chlórom

Odolný voči NaCl (s objemovou expanziou)

  • Primárny hyperaldosteronizmus
  • Cushingov syndróm
  • Exogénne steroidy alebo lieky s mineralokortikoidnou aktivitou
  • Sekundárny hyperaldosteronizmus (stenóza renálnej artérie, akcelerovaná hypertenzia, nádory vylučujúce renín)
  • Deficit 11- alebo 12-hydroxylázy nadobličiek
  • Syndróm Middle

Podávanie alebo požitie alkalických látok

  • Syndróm alkalického mlieka
  • Orálne alebo parenterálne podávanie HCO3- pri zlyhaní obličiek
  • Konverzia prekurzorov HCO3- po organickej acidóze

Rôzne

  • Rialimentácia po pôste
  • Hyperkalciémia so sekundárnou hyperparatyreózou
  • Vysoké dávky penicilínov
  • Závažný nedostatok K+ alebo Mg++
  • Bartterova choroba

Kompenzácia

Fyziologická kompenzácia metabolickej alkalózy

V čistej forme sa metabolická alkalóza prejavuje alkalémiou a následnou alveolárnou hypoventiláciou (zníženie frekvencie dýchania). Cieľom je zvýšiť tlak oxidu uhličitého (PaCO2) v tepnách, ktorý je potrebný na tvorbu kyseliny uhličitej, ktorá je potrebná na kontrolu zmien pH. Za normálnych okolností sa arteriálny PaCO2 zvyšuje o 0,5-0,7 mmHg na každý 1 mEq/L plazmatického bikarbonátu a veľmi rýchlo.
Dýchacia kompenzácia je však neúplná reakcia. Redukcia vodíka potláča periférne chemoreceptory citlivé na zmenu pH. Zvýšenie pCO2 (spôsobené hypoventiláciou) môže stimulovať centrálne chemoreceptory, ktoré sú veľmi citlivé na zmeny parciálneho tlaku oxidu uhličitého v mozgovomiechovom moku, aby ho kompenzovali. V dôsledku tejto reakcie sa môže opäť zvýšiť frekvencia dýchania.
Renálna kompenzácia metabolickej alkalózy je menej účinná ako respiračná kompenzácia a spočíva vo zvýšenom vylučovaní bikarbonátu, ktoré prevyšuje schopnosť obličkových tubulov reabsorbovať ho.

Diagnostika

Diagnostika metabolickej alkalózy

Krvný test: dávkovanie elektrolytov a plynov

Po rozpoznaní typických príznakov metabolickej alkalózy sa skutočná diagnóza stanoví meraním koncentrácie elektrolytov a plynov rozpustených v arteriálnej krvi. Dôležitá je najmä hladina HCO3-, ktorá má vo všeobecnosti tendenciu výrazne sa zvyšovať. Treba si však uvedomiť, že zvýšenie bikarbonátu v krvi nie je výsadou metabolickej alkalózy, naopak, vyskytuje sa aj ako kompenzačná odpoveď na primárnu respiračnú acidózu.

Ak koncentrácia HCO3- dosiahne alebo prekročí 35 mEq/l, môžeme definovať, že s veľkou pravdepodobnosťou ide o metabolickú alkalózu.

Diferenciálna diagnostika: vyšetrenie moču

Ak je etiológia metabolickej alkalózy neistá a existuje podozrenie na užívanie drog alebo vysoký krvný tlak, môžu byť potrebné ďalšie testy. Najdôležitejšie z nich sú stanovenie chloridových iónov (Cl-) v moči a výpočet medzery v koncentrácii aniónov v sére. Tento parameter je nevyhnutný na odlíšenie primárnej metabolickej alkalózy od kompenzácie respiračnej acidózy.

Dôsledky

Klinické dôsledky

Klinické dôsledky metabolickej alkalózy sú:

  • Kardiovaskulárne
  • Predné zúženie
  • Zníženie koronárneho prietoku
  • Zníženie anginózneho prahu
  • Superventrikulárne a komorové arytmie
  • Dýchacie
  • Ipoventilácia, hyperkapnia, hypoxémia
  • Metabolický
  • Stimulácia anaeróbnej glykolýzy
  • Hypokaliémia
  • Zníženie ionizovanej frakcie kalciémie
  • Hypomagneziémia a hypofosfatémia
  • Centrálny nervový systém
  • Znížený mozgový prietok
  • Tetánia, kŕče, letargia, delírium, stupor

Komplikácie

Ak fyziologické reakcie nie sú z dôvodov, ktoré uvidíme ďalej, dostatočne účinné alebo efektívne, zvyšuje sa riziko tzv. zmiešaných acidobázických porúch. Ak je napríklad zvýšenie arteriálneho PaCO2 väčšie ako 0,7 na 1 mEq/l plazmatického bikarbonátu, môže vzniknúť stav metabolickej alkalózy v spojení s primárnou respiračnou acidózou. Podobne, ak je zvýšenie PaCO2 nižšie, dochádza okrem metabolickej alkalózy aj k primárnej respiračnej alkalóze.

Terapia

Liečba metabolickej alkalózy závisí predovšetkým od etiológie a stavu jedinca. V niektorých prípadoch je potrebné zasiahnuť priamo proti alkalóze podaním intravenózneho roztoku s kyslým pH do krvi.