Kaj je presnovna alkaloza?

Metabolna alkaloza je nenormalno povišanje pH tkiv v telesu. To vpliva zlasti na kri in posledično na urin.

Pomnilnik: kadar gre za kri, je prekomerno zvišanje pH bolje imenovati alkaliemija (pH krvi > 7,40).
Metabolna alkaloza je motnja kislinsko-bazičnega ravnovesja, ki se pogosto pojavlja pri hospitaliziranih bolnikih, zlasti tistih v kritičnem stanju, in jo pogosto otežujejo mešane kislinsko-bazične motnje (več o tem v nadaljevanju).

Ta motnja ima lahko resne klinične posledice, zlasti na srčno-žilni in osrednji živčni sistem. Stopnja resnosti je delno odvisna od učinkovitosti/učinkovitosti telesnega kompenzacijskega sistema.
V ozadju metabolne alkaloze je kompleksna hidrosalinična motnja, od katere je odvisen nastanek acidobazne motnje.

Metabolna alkaloza ima lahko različne etiološke vzroke, ki se med seboj dopolnjujejo in poslabšujejo stanje. Ker je rešitev kislinsko-bazične motnje odvisna od korekcije teh dejavnikov, je za najprimernejše terapevtsko ukrepanje nujno poznati specifične mehanizme.

Simptomi

Simptomi metabolne alkaloze

Glavni simptomi presnovne alkaloze, ki so večinoma povezani z alkalemijo, so:

  • inkorektno bruhanje
  • Dehidracija
  • Zmedenost
  • Astenija

Prizadevanja

Glavni vzroki
Neposredni mehanizem presnovne alkaloze je sprememba pH krvi; do tega pride predvsem zaradi:

  • Odpad vodikovih ionov (H+), ki imajo kislo funkcijo, in posledično povečanje bikarbonata [hidrogenkarbonatnih ionov (HCO3-)], ki imajo bazično funkcijo
  • Neodvisno povečanje bikarbonata

Vzroke za to neravnovesje lahko razdelimo v dve kategoriji, odvisno od ravni klorida, izmerjene v urinu.

Klorid v urinu

  • Zguba vodikovih ionov: do tega pride predvsem z dvema mehanizmoma, bruhanjem in ledvično filtracijo.
  • Zvračanje povzroči izgubo klorovodikove kisline (vodikovih in kloridnih ionov) iz želodca.
  • Zvračanje povzroči izgubo klorovodikove kisline (vodikovih in kloridnih ionov) iz želodca.
  • Silno bruhanje povzroča tudi izgubo kalija (hipokaliemija) in natrija (hiponatremija). Ledvice te izgube nadomestijo tako, da zadržujejo natrij v zbiralnih kanalih na račun vodikovih ionov (tako da varčujejo s črpalkami natrij/kalijeve črpalke, da preprečijo nadaljnjo izgubo kalija), kar vodi v metabolno alkalozo.
  • Vzrok kloridne diareje: zelo redek vzrok, saj diareja bolj verjetno povzroči acidozo kot alkalozo.
  • Kontrakcijska alkaloza: posledica izgube vode v zunajceličnih prostorih, npr. zaradi sistemske dehidracije. Zmanjšanje zunajceličnega volumna sproži sistem renin-angiotenzin-aldosteron, aldosteron pa nato spodbudi reabsorpcijo natrija (in s tem vode) v ledvičnem nefronu. Vendar je aldosteron odgovoren tudi za spodbujanje ledvičnega izločanja vodikovih ionov (z zadrževanjem bikarbonata), ta izguba pa zvišuje pH krvi.
  • Diuretično zdravljenje: diuretiki za zanko in tiazidi lahko na začetku povzročijo povečanje kloridov, vendar bo po izčrpanju depozitov izločanje z urinom manjše
  • Posthiperkapnija: hipoventilacija (zmanjšana frekvenca dihanja) povzroči hiperkapnijo (povečan CO2), ki posledično povzroči respiratorno acidozo. Za zmanjšanje učinka acidoze je potrebna ledvična kompenzacija, ki vključuje sproščanje velikih količin bikarbonata. Ko se raven ogljikovega dioksida vrne na normalno raven, presežek bikarbonata ostane, kar povzroča tako imenovano presnovno alkalozo.
  • Cistična fibroza: Prekomerna izguba natrijevega klorida z znojem povzroči krčenje zunajceličnih volumnov (analogno kontrakcijski alkalozi) in izčrpavanje klorida.

Odpornost na kloride (kloridi v urinu > 20 mEq/L)

  • Zadrževanje bikarbonata: zadrževanje bikarbonata lahko povzroči alkalozo.
  • Dislokacija vodikovih ionov v znotrajcelični prostor: gre za enak proces, kot je opisan pri hipokaliemiji. Zaradi nizke koncentracije v zunajceličnem prostoru se kalij premika v celice. Da bi ohranil električno nevtralnost, se po isti poti giblje tudi vodik in tako povečuje pH krvi.
  • Alkalizirajoča sredstva: alkalizirajoča sredstva, kot so bikarbonat (ki se daje pri peptičnih razjedah ali preveliki kislosti) in antacidi, lahko v prevelikih odmerkih povzročijo alkalozo.
  • Hiperaldosteronizem: presežek aldosterona (značilen za Connov sindrom – adenom nadledvične žleze) povzroči izgubo vodikovih ionov v urinu zaradi povečane aktivnosti beljakovine za izmenjavo natrija in vodika v ledvicah. To poveča zadrževanje natrijevih ionov, medtem ko se vodikovi ioni črpajo v ledvične kanalčke. Presežek natrija poveča zunajcelični volumen, izguba vodikovih ionov pa povzroči presnovno alkalozo. Ledvice se nato odzovejo z izločanjem aldosterona, da bi z urinom izločile natrij in klorid.
  • Prekomerno uživanje glicirizina (aktivna sestavina v izvlečku sladkega korena)
  • Bartterjev sindrom in Gitelmanov sindrom, dve bolezni s podobnim zdravljenjem, sestavljenim iz kombinacije diuretikov, tudi pri normotenzivnih bolnikih.
  • Sindrom Liddle: funkcionalna mutacija v genih, ki kodirajo epitelijski natrijev kanal (ENaC), za katero sta značilna hipertenzija in hipoaldosteronizem.
  • Pomanjkanje 11β-hidroksilaze in 17α-hidroksilaze: za obe je značilna hipertenzija.
  • Toksičnost aminoglikozidov lahko povzroči hipokalemično metabolno alkalozo z aktivacijo kalcijevega receptorja v ascendentnem traktu nefrona, kar inaktivira kotransporter NKCC2 na podoben način kot Bartter.

Klinični vzroki

Občutljivost na NaCl (s krčenjem volumna)

  • Prebavljanje
  • Krvavitev iz nosu
  • Diuretično zdravljenje
  • Posterkapnija
  • Klor-disperzijska enteropatija

Odpornost na NaCl (s prostorninsko razteznostjo)

  • Primarni hiperaldosteronizem
  • Cushingov sindrom
  • Eksogeni steroidi ali zdravila z mineralokortikoidnim delovanjem
  • Sekundarni hiperaldosteronizem (stenoza ledvične arterije, pospešena hipertenzija, tumorji, ki izločajo renin)
  • Pomanjkanje nadledvične 11- ali 12-hidroksilaze
  • Sindrom srednjega kolena

Podajanje ali zaužitje alkalij

  • Sindrom alkalnega mleka
  • Oralni ali parenteralni HCO3- pri ledvični odpovedi
  • Konverzija predhodnikov HCO3- po organski acidozi

Different

  • Rialimentacija po postenju
  • Hiperkalcemija s sekundarnim hiperparatiroidizmom
  • Veliki odmerki penicilinov
  • Splošno pomanjkanje K+ ali Mg++
  • Bartterjeva bolezen

Odškodnine

Fiziološka kompenzacija metabolne alkaloze

V čisti obliki se metabolna alkaloza kaže kot alkalemija in posledična alveolarna hipoventilacija (zmanjšanje frekvence dihanja). Namen tega je povečati tlak ogljikovega dioksida (PaCO2) v arterijah, ki je potreben za nastanek ogljikove kisline, ki je potrebna za uravnavanje nihanja pH. Običajno se arterijski PaCO2 poveča za 0,5-0,7 mmHg na vsak 1 mEq/L plazemskega bikarbonata in je zelo hiter.
Vendar je dihalna kompenzacija nepopolna reakcija. Zmanjšanje vodika zavira periferne kemoreceptorje, občutljive na spremembo pH. Povečanje pCO2 (zaradi hipoventilacije) lahko spodbudi centralne kemoreceptorje, ki so zelo občutljivi na spremembe parcialnega tlaka ogljikovega dioksida v cerebrospinalni tekočini, da ga nadomestijo. Zaradi te reakcije se lahko frekvenca dihanja ponovno poveča.
Ledvična kompenzacija presnovne alkaloze je manj učinkovita kot respiratorna in je sestavljena iz povečanega izločanja bikarbonata, ki presega zmožnost ledvičnih tubulov za njegovo reabsorbcijo.

Diagnoza

Diagnoza metabolne alkaloze

Krvni test: odmerjanje elektrolitov in plinov

Ko prepoznamo tipične simptome presnovne alkaloze, se dejanska diagnoza postavi z merjenjem koncentracije elektrolitov in plinov, raztopljenih v arterijski krvi. Med njimi je še posebej pomembna raven HCO3-, ki se na splošno močno poveča. Vendar se je treba zavedati, da povečanje bikarbonata v krvi ni prednost metabolne alkaloze; nasprotno, pojavi se tudi kot kompenzacijski odziv na primarno respiratorno acidozo.

Če koncentracija HCO3- doseže ali preseže 35 mEq/L, je zelo verjetno, da gre za metabolno alkalozo.

Diferencialna diagnoza: analiza urina

Kadar je etiologija presnovne alkaloze negotova in obstaja sum na uporabo drog ali visok krvni tlak, so morda potrebni drugi testi. Najpomembnejši med njimi sta določanje kloridnih ionov (Cl-) v urinu in izračun vrzeli v koncentraciji serumskih anionov. Slednji parameter je bistven za razlikovanje med primarno metabolno alkalozo in kompenzacijo respiratorne acidoze.

Sledice

Klinične posledice

Klinične posledice metabolne alkaloze so:

  • Kardiovaskularno
  • Prednja zožitev
  • Zmanjšanje koronarnega pretoka
  • Znižanje anginoznega praga
  • Superventrikularne in ventrikularne aritmije
  • Dihalni
  • Ipoventilacija, hiperkapnija, hipoksemija
  • Metabolični
  • Stimulacija anaerobne glikolize
  • Hipokaliemija
  • Zmanjšanje ioniziranega deleža kalcemije
  • Hypomagneziemija in hipofosfatemija
  • Centralni živčni sistem
  • Zmanjšan možganski pretok
  • Tetanija, konvulzije, letargija, delirij, stupor

Pogoji

Če fiziološke reakcije zaradi razlogov, ki jih bomo videli v nadaljevanju, niso dovolj učinkovite ali uspešne, se poveča tveganje za tako imenovane mešane kislinsko-bazične motnje. Če je na primer povečanje arterijskega PaCO2 večje od 0,7 na 1 mEq/L plazemskega bikarbonata, lahko pride do metabolne alkaloze v povezavi s primarno respiratorno acidozo. Če je povečanje PaCO2 manjše, se poleg metabolne alkaloze pojavi tudi primarna respiratorna alkaloza.

Terapija

Zdravljenje metabolne alkaloze je odvisno predvsem od etiologije in stanja posameznika. V nekaterih primerih je treba poseči neposredno v alkalozo z vbrizgavanjem intravenske raztopine s kislim pH v kri.